Ante la crisis de la salud, luchar por un verdadero cambio

En 2023, el periódico El Socialista presentó un análisis sobre el tema de la salud, en el artículo El Sistema de Salud que tenemos, el que propone el nuevo gobierno y el que necesitamos (ir al código QR). En este material describíamos el actual modelo, los ejes y límites de la propuesta del Gobierno y nuestra propuesta. Advertíamos que la estrategia de confiar el cambio al Congreso era errada, y que lo más probable era que la reforma no pasara o que terminara en versión tan recortada que no sirviera de nada. Efectivamente, esto fue lo que sucedió.

En esta nueva legislatura, el Gobierno ha presentado un nuevo proyecto, y de parte de las dos bancadas de oposición burguesa otros tres: uno del Centro Democrático, otro de Cambio Radical y otro de los independientes del Verde, Dignidad y Nuevo Liberalismo.

Es importante recordar que la antigua coalición de gobierno se rompió justamente por el tema de la salud, y es que este es un “negocio” priorizado para la burguesía colombiana. Prácticamente todos los grandes conglomerados económicos tienen acciones en las EPS, la industria de producción y distribución de medicamentos y las empresas proveedoras. A su vez, en todas las EPS tienen entre sus accionistas y juntas directivas de manera abierta o velada (mediante sociedades anónimas, empresas con otros nombres, etc.), a representantes de la gran burguesía (ver en código QR). El desangre del erario público es una de las formas de acumulación primitiva de capital en Colombia.

¿Es Petro el responsable de la actual crisis de la salud?

Como parte de su campaña política de desgaste al actual Gobierno, la burguesía opositora y los grandes medios de difusión, han venido sosteniendo la narrativa de una crisis de la salud aguda y producida por Petro. Por su parte, Petro sostiene que la actual crisis es inducida de manera intencional por las EPS y la burguesía, como una forma de lockout patronal para generar caos, desestabilizar a su gobierno y dar un “golpe de Estado”.

La realidad es que la crisis de la salud en general y de los medicamentos en particular, es una crisis crónica, incubada desde el propio nacimiento de la Ley 100 de 1993, en la cual el sistema se privatizó, con el principio de subsidio a la demanda (ver en código QR). Mientras que para los intermediarios financieros y dueños de clínicas privadas la crisis es nueva, para la enorme mayoría de la población colombiana la crisis existe desde siempre.

El sistema actual es insostenible socialmente porque se sustenta en el lucro y funciona como un sistema de aseguramiento (subsidio a la demanda). Recordemos que la Ley 100, cuyo ponente fue Uribe, junto con la Ley 50 que flexibilizó las relaciones laborales, fue parte de la apertura neoliberal del país.

Efectivamente, la crisis no es de ahora, y la responsabilidad dista de ser del Gobierno actual. Por otro lado, es cierto que las EPS y sus tentáculos, como las gestoras farmacéuticas, han agudizado intencionalmente los síntomas para desprestigiar al Gobierno, pero no para dar ningún golpe, sino para desviar la atención de sus entramados de corrupción y negligencia, para deslegitimar la reforma en su segunda versión y para hacer campaña electoral hacia el 2026.

El mejor ejemplo de esta agudización inducida de la crisis ya existente, y crónica, es el del nuevo modelo de salud del magisterio, que pretendió mostrarse como la “prueba piloto” de la reforma a la salud, pero tras varios meses de implementación ha mantenido y profundizado los problemas en la prestación del servicio de salud para los maestros y sus familias. Esto es consecuencia no solo de la evidente improvisación del gobierno, de la corrupción rampante en el Fondo de Prestaciones del Magisterio y el descarado sabotaje de los prestadores privados de servicios de salud, sino de mantener el modelo privado.

Petro, por su parte, ha realizado interventorías, auditorías y seguimiento de los dineros, en especial desde la Superintendencia Nacional de Salud. Aun así, con medidas que en nada atentan contra el esquema de negocio, y a duras penas buscan auditarlo, el presidente se ha enfrentado a la férrea resistencia de este sector, que lleva más de 30 años lucrándose de los dineros de la salud, que son dineros públicos de los que se han apropiado legalmente, pero también mediante el desvío de recursos y el robo descarado.

Según el mismo Petro, hay evidencia de la violación generalizada del derecho a la salud desde hace 17 años, con por lo menos 300 mil víctimas mortales. De esto todos los colombianos y el personal de salud podemos dar cuenta. No solo hay evidencia de noticias, y denuncias sobre negación de servicios y desabastecimiento de medicamentos desde hace varios años, todos hemos tenido que pasar por las filas, autorizaciones, y barreras que evidentemente no son patrimonio del gobierno de Petro. Una de las formas de acumulación y ganancia de las EPS, es la no prestación de un servicio por el cual ya cobraron (ver en código QR).

Son 117 EPS que se han liquidado y quedan cinco, de las cuales tres están intervenidas, lo que muestra la tendencia al monopolio, propia del capitalismo imperialista. A pesar de eso y de las millonarias ganancias que obtienen, insisten en que el dinero de la salud es poco, además, por el secreto corporativo, es imposible muchas veces rastrear el dinero.

Actualmente, las EPS difunden la narrativa de que el Estado no ha pagado sus giros y por eso no se prestan servicios; que por eso se cierran servicios de salud o no se entregan medicamentos. La verdad es que cualquiera puede consultar los giros, y lo que se evidencia es que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) ha girado todos los dineros que le corresponden. Lo que las EPS quieren es que el Estado gire para pagar deudas pasadas de ellos, es decir, que se vuelvan a girar de dineros públicos que las intermediarias dejaron de pagar y se apropiaron.

Es cierto que se ha incrementado en 27% el presupuesto en salud, que la UPC ha ido aumentando por encima de la inflación, cosa que ningún otro gobierno hizo, pero las EPS son un barril sin fondo, donde por más dinero que se ponga, no rendirá frutos.

El caos y el sabotaje han sido posibles en el caldo de cultivo perfecto; aunque el gobierno centralice más recursos de la salud, la prestación del servicio sigue estando mayoritariamente en manos privadas, a quienes no les interesa la salud de la población, sino seguir enriqueciéndose a diario.

Las recientes denuncias alrededor del acaparamiento de medicamentos, donde sin duda ha operado una especie de lockout patronal (ver análisis específico sobre crisis de los medicamentos en www.pstcolombia.org), junto con la evidente crisis de las EPS y la salud privatizada, muestran que pese a las aparentes ventajas y prerrogativas del nuevo proyecto de reforma a la salud, los mercaderes de la salud no están dispuestos a modificar su modelo de negocio que les ha significado prosperidad y enriquecimiento a costa de la salud de los colombianos, de la precarización de los trabajadores de la salud y la asfixia de la salud pública.

¿En qué consiste la propuesta del Gobierno y cuáles son las diferencias con el anterior Proyecto de Ley (PL)?

Lo primero que hay que anotar es que Petro es claro en que el objetivo no es acabar con a las EPS, sino salvarlas. En ese sentido, no se propone un modelo de estatización de la salud, menos la expropiación de los dineros públicos hoy en día acaparados por privados. La nueva propuesta del Gobierno destaca por ser una versión mucho más corta que la anterior, con bases similares y algunas diferencias.

Al igual que la anterior versión, el sistema propuesto se basa en la salud preventiva y el modelo de Atención Primaria en Salud (APS), mediante los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), administrados por las Gestoras, así como una distribución y organización territorial de la salud mediante las Redes Integradas compuestas por IPS públicas y privadas. Las actuales Empresas Sociales del Estado (ESE), pasarían a llamarse ISE, Institución de Salud del Estado.

Se mantiene el Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud, que es un software para saber dónde anda la plata de las transacciones en salud y administrativas por parte de cada actor del sistema de salud.

Las EPS no se eliminan, sino que se transforman en Gestoras de Salud y Vida que continuarían administrando, pero con un único pagador que es la Adres. La Adres tendría el control del recaudo, flujo y giro de los recursos y será gradual en plazo de 3 años. Habría un fondo único de salud con varias cuentas. La Adres se comprometería a pagar a las IPS y proveedores el 85% a 30 días y el restante a 90 días, luego de la auditoría eliminando las deudas crónicas.

Las EPS transformadas tendrían afiliados por regiones, articulando las redes integradas y gestionando los servicios de mediana y alta complejidad, y el sistema de referencia y contrarreferencia. También conservarían funciones de auditoría.

En específico, se trataría de un sistema mixto público privado, basado en redes integradas a nivel local y regional. Se mantiene el régimen subsidiado y contributivo, y la financiación del sistema sería mayoritariamente de las cotizaciones, además de otros rubros como los impuestos, copagos y cuotas moderadoras que se mantienen.

Al igual que en la actualidad, si un paciente gasta más de la UPC, el gobierno asume el costo. Las Gestoras reciben, a cambio de su “trabajo”, un 5% del valor de la UPC por cada afiliado, y un 3% adicional por hacer bien su trabajo y tratar humanamente a los afiliados. Una EPS como Sanitas, con 5,7 millones de afiliados, recibiría alrededor de trecientos sesenta mil millones al año, solo con la cuota del 5%, lo que, paradójicamente salva y mejora el negocio de los privados en la salud; sin embargo, al no ser pagadores directos, lo que no podrán hacer es desviar dineros destinados a pagos a las IPS y proveedores, poner el dinero de la salud a jugar en la bolsa de valores, entre otras cosas similares.

Entre las diferencias con el anterior PL se destacan:

Mayor control estatal en todo el sistema a través de la creación del Consejo Nacional de Salud que estará conformado por seis representantes del gobierno nacional y representantes de los trabajadores de la salud, organizaciones representativas de los profesionales de la salud, pacientes, academia, grupos étnicos, campesinos y víctimas del conflicto armado. El superintendente Nacional de Salud y el director de la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (Adres) formarán parte del Consejo Nacional de Salud con voz, pero sin voto. Este es un organismo político, tipo consultivo, que revisa, da recomendaciones y tendrá su correlato territorial.

Elección de gerentes de hospitales a través de la meritocracia. Los gobernadores y alcaldes tendrán la discrecionalidad de la reelección, pero los aspirantes serían evaluados por el Ministerio de Salud, de allí saldría la lista de candidatos.

Giro directo para financiar prácticamente la atención primaria y los CAPS que serían la base del sistema.

Una cuenta especial para dotación, infraestructura y fortalecimiento de la red hospitalaria pública

Las personas gestantes no cotizantes recibirán el equivalente a medio salario mínimo mensual legal vigente durante los tres (3) meses siguientes al parto. Esta protección alcanzará de manera progresiva los cuatro (4) meses a partir del año 2030.

Estas tres últimas medidas tienden, por un lado, a fortalecer el porcentaje de subsidio a la oferta del sistema, y, por el otro, a otorgar un nuevo subsidio a las madres no cotizantes. Es de esperar que estas tres medidas que podrían considerarse progresivas, sean rechazadas por el actual Congreso, que se ha resistido a otorgar cualquier concesión a las masas trabajadoras.

¿Qué pasará con los trabajadores de la salud si se aprueba esta reforma?

Una de las propuestas es crear un programa de becas para estudiar profesiones de la salud en especial para enfermería y medicina, y se deberá retribuir el tiempo con trabajo en las zonas priorizadas.

Los trabajadores oficiales y de planta pasarán al nuevo IES en iguales condiciones que estaban; los provisionales podrían ingresar como de planta. Estos empleados públicos tendrían un régimen especial, esto que podría considerarse una conquista, hay que evaluarlo con cuidado dada la crisis de los actuales regímenes de excepción como magisterio.

Se ofrecen incentivos y primas especiales por trabajar en ciertas zonas apartadas.

Los pagos, tanto de salarios como de honorarios, deberían hacerse los primeros 10 días de cada mes.

Los regímenes de salud y seguridad social de los miembros de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional, del magisterio, de la Empresa Colombiana de Petróleos (Ecopetrol) continuarían vigentes sin cambios.

Los empleados de las actuales EPS tendrían prelación para ser contratados como empleados de las gestoras y los CAPS.

Dice que se debe propender por la contratación directa, pero no hay prohibición expresa de los contratos de OPS, de hecho, en el caso de los especialistas si bien dice que deberían ser contratados con contrato laboral, señala claramente que pueden ser contratados como “independientes”; ya sabemos que esa será la regla y no la excepción.

 

¿Cuáles son los principales límites del proyecto de ley de la reforma a la salud?

El principal problema de este nuevo sistema es que, al igual que el actual, sería un sistema basado en el concepto de aseguramiento, es decir, un modelo de subsidio a la demanda. Petro dice que no quiere acabar el lucro, ni ir en contra de la acumulación capitalista, piensa que esta es compatible con la prestación del servicio de salud como derecho, y en sus palabras es posible que existan los “negocios privados decentes”, donde los capitalistas aceptan a no ganar tanto y distribuir un poco; una verdadera utopía.

Petro es generoso con las EPS, instituciones que llevan años robando y esquilmando la salud; las transforma y se les va a seguir pagando por “administrar”, incluso se les deja el rol de auditoría, y peor aún, se les dará el 3% adicional como incentivo por humanización, resultados y eficiencia; o sea, ¡por hacer el trabajo que tendrían que hacer! La realidad es que estas gestoras son intermediarias, es decir, innecesarias, y una carga para el sistema, igual que las actuales EPS.

No se recuperan los dineros de la salud durante años apropiados por las EPS y sus redes de integración vertical; las IPS privadas construidas con recursos públicos seguirán siéndolo, y los activos de las EPS pasarán las gestoras igualmente privadas. Como el sistema seguirá siendo mixto: público y privado, se seguirá financiando lo privado con recursos públicos. Tampoco hasta ahora se tocaría el sistema de medicina prepagada y pólizas, por lo que seguirá existiendo salud para pobres, capas medias y ricos.

Respecto de los trabajadores de la salud, 85% contratados de manera ilegal por las conocidas OPS, se espera que, al tener mayor liquidez, las IPS tengan la voluntad de formalizarlos y mejorar los salarios. Pero no se menciona que esto sea obligatorio, y no hay un plan para formalizar a nivel nacional a los trabajadores del sector.

Hay preocupación sobre quién asumiría las actuales deudas del sistema. Las EPS quieren que sean asumidas por el estado, ya sea con vigencias futuras o con un fondo de garantías; mientras que Petro plantea un plazo para que ellas mismas paguen lo que deben, es muy posible que este sea un ítem en una eventual negociación. Tampoco podemos descartar una nueva edición de la ley de punto final, donde todo el sistema va a pérdidas y el Estado paga una parte de las acreencias.

Entre otras preocupaciones se destacan:

Se mantienen la figura de la glosa con la posibilidad de que las IPS vayan a pérdidas no se autorizaría la integración vertical, pero no es claro cómo se piensa evitar esto, debido a que muchas de las EPS convertidas en gestoras como parte de los conglomerados económicos del país, pueden usar diferentes razones sociales para enmascarar el favorecimiento de las IPS “propias” o de sus amigos, en detrimento del sistema público de IES.

Hay preocupación de que la adscripción a un CAPS funcione como empadronamiento y pueda ser una herramienta de vigilancia del régimen contra la población

¿Cuál es la alternativa?

La única medida eficaz para enfrentar el sabotaje patronal y la corrupción, es fortalecer una red pública de salud, con condiciones laborales dignas para los trabajadores y de prestación del servicio suficiente, oportuna y digna para los usuarios.

Tal como lo dijimos en 2023, necesitamos un modelo de salud centrado en la persona, público y de calidad, donde la mayoría de la red prestadora sea estatal y los recursos públicos se usen para la investigación, la inversión en infraestructura en el sector público, y la atención sea un derecho igual para todo el mundo independiente de su capacidad de pago (sin prepagadas o pólizas, ni regímenes de excepción). Para eso se necesitaría, como mínimo:

Fortalecer la red pública de salud, con giro directo de recursos, no solo para existir, sino para investigar y crecer. Es decir, se requiere un cambio radical hacia un modelo de subsidio a la oferta completo y no parcial.

Administración pública y no privada del sistema, no a las EPS disfrazadas de gestoras.

Estatizar las grandes clínicas y hospitales de cuarto nivel que son privadas, pero que se construyeron con recursos del sistema, o sea, con recursos públicos.

Sistema basado en la promoción y la prevención, es decir, en la salud pública sin desmedro de la atención especializada y de alto nivel.

Dignificar los trabajadores de la salud, estabilidad laboral, salarios dignos y garantías para la prestación del servicio (elementos de protección, protección frente a usuarios agresivos); hacer obligatoria la contratación directa e indefinida, no dejarlo a la supuesta buena voluntad de los gerentes; prohibir las OPS y sancionar a las instituciones que las apliquen; garantizar salario digno acorde al trabajo realizado.

Veeduría y control social por parte de los trabajadores del sector y las asociaciones de pacientes; auditorías independientes sin conflicto de interés de quienes auditan en el resultado de la misma.

Control de precios de medicamentos e insumos por parte del Estado; desarrollo y recuperación de la capacidad del país en producción de vacunas y medicamentos esenciales.

Para la actualidad, ya es claro que el congreso corrupto no nos dará la reforma que necesitamos, y de hecho es muy probable que no apruebe la propuesta de Petro. Es urgente retomar la calle y el camino del Paro Nacional; hace falta “expropiarle” los recursos de la salud (que son recursos públicos) a estas entidades privadas, para construir el sistema de salud que necesitamos.

 

María Houghton M.D

……………………………………………………